A Constituição Federal de 1988 previu a possibilidade que, dentro de determinados limites, a iniciativa privada pudesse ofertar à população serviços de assistência a saúde.
Pauta atual em todos os aspectos da sociedade, dada à decadência do Sistema Público de Saúde, os limites e responsabilidades assumidas pelas Operadoras e Seguradoras de Plano de Saúde encontram-se cada vez mais em discussão.
De um lado temos o consumidor, que busca em um Plano de Saúde privado a garantia de que terá assistência à saúde com qualidade, de outro, temos empresas privadas, que dentro dos recursos recebidos precisam providenciar o atendimento almejado.
Dados do setor de Saúde Suplementar dão conta que nos últimos anos os beneficiários de planos de saúde utilizaram tanto os serviços ofertados quanto os beneficiários do Sistema Único de Saúde.
Destarte, discute-se o alcance das obrigações das Operadoras e Seguradoras de Planos de Saúde, pois o consumidor pode ter uma ideia equivocada, de que por adquirir um contrato de assistência à saúde, toda e qualquer prescrição médica será coberta.
Diariamente tal discussão acaba no Poder Judiciário, a fim de que magistrados possam decidir se a situação exposta deverá ou não ser coberta pela empresa assistencialista.
Contudo, esbarra-se justamente na previsão constitucional do consagrado “direito à saúde” previsto no artigo 196 da CF/88 e, esquece-se dos termos da extensão que alcança a iniciativa privada prevista no artigo 199 da CF/88.
“Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.
- 1.º. As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.”
Assim que, embora a iniciativa privada atue no setor de assistência à saúde, sua obrigação jamais poderá ser equiparada à do setor público, isso por que, sua atuação é de forma “complementar” e dentro de parâmetros estabelecidos pelo próprio setor público.
Durante a primeira década de formalização da participação das entidades particulares na assistência a saúde, após a promulgação da CF/88, não haviam parâmetros objetivos para o funcionamento e alcance das obrigações destas empresas.
Das demandas (judiciais e extrajudiciais) neste sentido, e com a promulgação e efetivação das normas consumeristas em nosso país, houve a necessidade do estabelecimento de requisitos básicos para a oferta de assistência a saúde pelo setor privado.
Em 1998 foi editada a Lei nº 9.656, proveniente de medida provisória editada pelo governo federal, qual instituiu os princípios básicos do setor de saúde suplementar, e atribuiu a um órgão do próprio governo a fiscalização e emissão de diretrizes a serem seguidas pelas empresas interessadas.
Ato contínuo em 2000 foi editada a Lei nº 9.961, que instituiu a Agência Nacional de Saúde Suplementar, cujas obrigações, dentre outras, foi justamente a de delimitar o alcance das obrigações a que as Operadoras e Seguradoras de Plano de Saúde estariam sujeitas, vejamos:
Art. 4º . Compete à ANS: […] III – elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.
A ANS então passou a editar e promulgar, bianualmente, os critérios e limites estabelecidos ao setor privado, sendo que tal lista constitui o chamado “plano referência”, ou seja, a cobertura mínima obrigatória.
Importante esclarecer que as Operadoras e Seguradoras de Planos de Saúde devem obedecer rigorosamente à regulamentação da ANS, conforme determina a Lei 9.656/98, contudo, tal papel se torna difícil em razão de decisões judiciais que extrapolam os limites do contrato celebrado pelas partes.
Destarte, a interpretação judicial pode estar equivocando-se a fim de prestigiar direitos inexistentes aos consumidores, determinando às entidades privadas coberturas muito maiores dos que as estabelecidas contratualmente.
Ainda, é notório a falta de conhecimento técnico específico por parte dos magistrados ao proferirem decisões concedendo tratamentos médicos com base em mera prescrição médica, contribuindo consideravelmente para o desiquilíbrio financeiro do contrato.
É inverossímil que um magistrado não compreenda as consequências financeiras de suas decisões judiciais (até por que, tal compreensão é um dos deveres do Código de Ética da Magistratura).
Não se pretende que sejam ignorados os pedidos formulados judicialmente, contudo, no trato com a vida humana, na maioria das vezes, privilegiam-se alguns poucos beneficiários em detrimento de toda uma coletividade (eis que é fato notório que, via de regra, apenas pessoas mais abastadas tem acesso ao Poder Judiciário).
Não é justo, e gera insegurança jurídica, que a Lei 9.656/98 seja completamente desconsiderada quando da análise de ações judiciais referentes a Planos de Saúde.
Se a legislação existente precisa de melhorias, cabe ao Poder Judiciário demandar diretamente o Poder Legislativo por tal questão, e não agir como verdadeiro legislador, ampliando indiscriminadamente os termos contratuais, sem uma análise ampla das consequências jurídicas e econômicas de tais decisões. A equipe de Saúde e Direito Médico fica a sua disposição para elucidar as dúvidas relativas a esse tema.
Ana Luiza Momm Ponsam é advogada da gestão de Saúde e Direito Médico. Formou-se em Direito (2012) pela FURB (Fundação Universidade Regional de Blumenau). É Pós-graduada em Direito Civil e Empresarial pela Damásio Educacional. Esse conteúdo foi produzido com a colaboração de Adriane Zimmermann Küster.
