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Cobertura de Procedimentos Estéticos via Plano de Saúde e a Autonomia Médica

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A discussão não é nova no Poder Judiciário sendo que desde 2020 aguardava-se posição do STJ acerca do Tema 1.069, que visava estabelecer se Planos de Saúde deveriam ou não cobrir cirurgias estéticas/reparadoras em pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica/perda de peso.
Apesar da posição adotada pelo STJ, esta ainda é ampla e continua a permitir discricionariedade dos julgadores e das Operadoras e Seguradoras de Plano de Saúde, visto que, ao contrário do que se esperava, não houve o estabelecimento de critérios técnicos e objetivos para definir a questão.
E a situação já era esperada, visto que a definição do que é ou não estético não encontra unanimidade sequer no meio médico.
E nesse aspecto, para além da cobertura dos Planos de Saúde em relação aos beneficiários, surge dúvida razoável: os médicos credenciados de Plano de Saúde são obrigados a realizar cirurgias estéticas (pós bariátrica) via convênio médico?
A resposta é: não. Nenhum médico é obrigado a realizar cirurgia estética ou reparadora via Plano de Saúde que não esteja, expressamente, prevista no Rol da ANS. Independentemente da posição do Poder Judiciário.
Isso não altera a realidade: prescrições de cirurgias estéticas ou reparadora para pacientes que possuem Convênio Médico e que se submeteram previamente à cirurgia bariátrica serão realizadas.
Portanto, os médicos devem sempre pautar-se na ética e imparcialidade, estabelecendo sua posição a partir de considerações e critérios fundamentados na doutrina médica, clínica diária e regulamentação do Conselho de Classe, sobre quais são os critérios que utilizam para considerar determinada cirurgia estética ou reparadora, após a anamnese do paciente.
Quando se trata de procedimento que o profissional entenda que ser eminentemente estético, tal situação deve ser esclarecida ao paciente e transcrita no prontuário médico de forma objetiva, estabelecendo de forma clara e precisa os motivos técnicos pelos quais, naquele caso, o procedimento é considerado apenas estético na visão do profissional ou descartando que o mesmo seja reparador.
No caso do médico entender que o procedimento cirúrgico (sem previsão no Rol da ANS), seja apenas estético, inexiste obrigação contratual do profissional (e do Plano de Saúde) em realizar o procedimento via Convênio Médico, visto que, dentre as exceções estabelecidas pela Lei 9.656/98, pontualmente no artigo 10º, inciso II há expressa previsão de que procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos não são de cobertura obrigatória pelos Convênios Médicos, e portanto, não vinculam os profissionais credenciados.
Já em situações nas quais o médico credenciado estabeleça que a cirurgia prescrita à sua paciente é (ou deveria ser) considerada como reparadora, então surgem algumas questões.
A primeira é justamente a dúvida que ainda permeia o Rol da ANS e a posição do próprio Poder Judiciário sobre a “cobertura ou não” do procedimento, isso por que apesar da ausência de obrigação expressa, caso o profissional indique que o procedimento é considerado reparador, existe a expectativa criada no paciente que o procedimento será custeado – integralmente – via Convênio Médico.
Portanto, independente do que a paciente fará para atingir a “autorização” do procedimento, é de ser ressaltado que espera-se, a cobertura integral do procedimento, inclusive quanto aos honorários médicos – sejam custeados/reembolsados pelo Convênio Médico.
E quanto ao ponto, apesar das questões burocráticas envolvidas, e de que o profissional não pode ser prejudicado, é oportuno que os médicos saibam qual a posição dos Convênios Médicos que atendem sobre a cobertura contratual e a remuneração a ser praticada em casos envolvendo cirurgias consideradas “não estéticas” em procedimentos decorrentes de pós-bariátrica, justamente para evitar desgaste na relação médico X paciente e igualmente na relação médicoXConvênio.
A medicina não é uma atividade mercantil, mas não há que se perder de vista que todos os envolvidos esperam uma justa remuneração pela prestação de um serviço.
Assim, alinhar as expectativas e ter clareza na relação estabelecida com o Convênio Médico é primordial para uma relação duradoura e de sucesso.

Adriane Zimmermann Küster – Advogada Gestora

Ana Luiza Momm Ponsam – Advogada

Saúde e Direito Médico

Küster Machado

Küster Machado Advogados
Küster Machado Advogados Com mais de 30 anos de atuação nacional, o Küster Machado Advogados oferece soluções jurídicas abrangentes nas esferas contenciosas e consultivas em mais de 20 áreas do Direito a nível nacional. Possui unidades nas cidades de Curitiba, Blumenau, Londrina, Florianópolis e São Paulo e desks na Suécia, China e Estados Unidos.

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